O que é a CID? A CID é a Classificação Internacional de Doenças, publicada pela OMS com o objetivo de padronizar em âmbito global todas as doenças.
A mudança da CID-10 para CID-11 ocorreu em razão da evolução da medicina, com mais conhecimento, necessário para maior compreensão das individualidades das pessoas do espectro autista.
Mudanças importantes foram realizadas inserindo todos os transtornos como autismo infantil, a Síndrome de Rett, a Síndrome de Asperger, o transtorno desintegrativo da infância e o transtorno com hipercinesia, em apenas um único diagnóstico: o TEA (Transtorno do Espectro do Autismo).
A lei 9.656/98 traz no artigo 10 informa expressamente que o plano de saúde deve dispor ao consumidor a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, devendo custear tratamentos das doenças classificadas e listadas na Organização Mundial da Saúde.
Destaca-se, portanto, que lendo o referido artigo, há uma imposição ao plano de saúde, sendo este obrigado a custear “TRATAMENTOS“!
Portanto, considerando que a operadora do plano de saúde não pode definir o tratamento, quem o faz é o médico assistente que acompanha o paciente, cabe a ela custear por todos os meios necessários para manutenção, recuperação, o tratamento, reabilitação destas doenças (artigo 35-F da mesma lei).
O tratamento também engloba os custos com o medicamentos, ou seja, MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO. Isso quer dizer que o plano de saúde pode sim ser obrigado a custear os medicamentos necessários ao tratamento, a depender de alguns critérios.
Em decorrência disso, tem-se que NÃO cabe ao plano de saúde contestar o tratamento prescrito pelo(a) profissional da saúde. Ao plano, cabe, tão somente cumprir seu dever de custeio, nos termos do que determina o art. 10 da lei 9659/98.
Então, se você tem alguma doença listada no CID e o plano de saúde está negando algum tratamento, saiba que o plano pode ser obrigado a custear todo esse tratamento.
Texto escrito por nossa equipe para o veículo jurídico Migalhas.
