Rotineiramente as operadoras dos planos de saúde negam tratamentos com medicamentos de alto custo para os consumidores, ora alegando carência contratual, ora alegando não ter cobertura prevista no contrato ou não constar no rol da ANS.
Conforme expresso na legislação, a carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme disposição do art. 12, inciso V, da lei 9.656/98.
A mera prescrição do médico especialista, devidamente fundamentada, indicando a necessidade do paciente precisar do tratamento com aquela medicação, não existindo outro fármaco alternativo ou similar para conter aquela grave doença, com o mesmo resultado, já é suficiente para ter o direito à cobertura por parte do plano. Ainda, deve estar expresso no laudo que é um quadro clínico grave, e, caso não ocorra o uso regular e contínuo imediatamente, causará risco de vida ao paciente.
Nesse contexto, o que se extrai do art. 12, V, “c”, e do art. 35-C, I, da lei 9.656/98, assim como do art. 3º, XIV, da Resolução Normativa ANS 259/2011 é: nos casos de urgência e de emergência, ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas da celebração do contrato, a operadora de saúde deve prestar atendimento integral e de forma imediata.
A cobertura e as despesas com a internação do paciente nos casos de emergência ficam a cargo da operadora do plano até a alta hospitalar, conforme dispõe o art. 35-C, I, da lei 9.656/98 e os artigos 3º Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) 13/1998.
- “Art. 3º Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimento de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, dos órgãos e funções.“
Destaca-se, ainda, o conceito de emergência disposto no art. 35-C da lei 9.656/98:
- “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”
No mesmo sentido, já há entendimento sumulado no verbete 597 do STJ. Vejamos:
- “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
Sendo assim, a determinação da equipe médica que acompanha o paciente é fundamental, descrevendo a situação emergencial, a necessidade daquele medicamento, especificamente, pois há risco de metástase ou de vida caso o referido tratamento não ocorra, assim como atestado destacar os excelentes resultados que a medicação vem ofertando aos pacientes com tal patologia, de modo a resguardar a vida do consumidor.
Portanto, havendo expressa indicação médica que aquele medicamento é o único eficaz para o tratamento oncológico, não pode ser excluído da cobertura contratual, devendo o plano arcar com os custos.
Texto escrito por nossa equipe para o veículo jurídico Migalhas.
