Claramente há um gravíssimo equívoco na alegação das Operadoras dos planos de saúde, quando informam que há carência contratual e por isso não irão custear a internação emergencial em Unidade de Terapia Intensiva (UTI/CTI).
No Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, tal equívoco é cristalino, considerando que há norma do CREMERJ sobre o assunto. A Resolução Conjunta SES/SOTIERJ/CREMERJ 147, de 10/7/13, que informa que a UTI/CTI se destina a PACIENTES GRAVES OU COM RISCO DE MORTE.
Sendo assim, jamais uma internação do consumidor em UTI deveria ser negada pelo plano de saúde, considerando que a carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, inciso V, da lei 9.656/98.
Como se vê, a mera solicitação médica indicando a necessidade do paciente para o leito UTI representa que é um quadro clínico grave, e, caso não haja imediata internação, com tratamento adequado, causará risco de vida ao consumidor.
Nesse contexto, o que se extrai do art. 12, V, “c”, e do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, assim como do art. 3º, XIV, da Resolução Normativa ANS 259/11 é: nos casos de urgência e de emergência, ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas da celebração do contrato, a operadora de saúde deve prestar atendimento integral e de forma imediata.
Conforme expresso na legislação, as despesas com a internação do paciente nos casos de emergência ficam a cargo da operadora do plano até a alta hospitalar, conforme dispõe o art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98 e o art. 3º da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) 13/98.
Destaca-se, ainda, o conceito de emergência disposto no art. 35-C da lei 9.656/98: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”.
No mesmo sentido, já há entendimento sumulado no verbete 597 do STJ. Vejamos: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
Por fim, ainda que no contrato de plano de saúde contenha cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva qualquer cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários para melhor tratamento da doença com cobertura pelo plano.
Desse modo, a prescrição do tratamento indicado pela equipe médica que acompanha o paciente é fundamental, descrevendo a situação emergencial, a necessidade daquele tratamento e se há risco de vida ou de lesões irreparáveis.
Portanto, a negativa de custeio das Operadoras de Planos de Saúde é abusiva e ilegal, assim como é nula a cláusula contratual que vulnera o direito do consumidor a tratamento de saúde, sendo da essência do contrato o custeio dos meios necessários à recuperação do seu segurado.
Texto escrito por nossa equipe para o veículo jurídico Migalhas.
