O art. 2º da lei n.º 8.080/90, que regula o SUS, por sua vez, reafirma que a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado promover as condições para tanto.

Sobre o tema – aquisição de medicamento de alto custo pelos entes públicos, a Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça, em 24/5/18, no julgamento do REsp 1.657.156/RJ, recurso repetitivo (tema 106), fixou os seguintes requisitos cumulativos para imposição ao Poder Público do fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS:

“i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;

ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;

iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.”

No precedente indicado acima, o STJ modulou os efeitos da decisão, para que esta fosse aplicada apenas às demandas ajuizadas a partir da data da publicação, isto é, 4/5/18.

Sendo assim, preenchidos os requisitos acima, o medicamento deve ser custeado ao paciente pelo SUS. É uma regra!

A determinação da equipe médica que acompanha o paciente é fundamental, descrevendo a situação emergencial, a necessidade daquele medicamento, especificamente, pois há risco de metástase ou de vida caso o referido tratamento não ocorra, assim como o laudo deve destacar os tratamentos convencionais que já foram feitos sem sucesso, sendo a medicação indicada a única capaz de manter um prognóstico estável, com progressão de vida ao paciente.

Portanto, havendo expressa indicação médica que aquele medicamento é o único eficaz para o tratamento oncológico, não pode o SUS excluí-lo de sua cobertura.

Texto escrito por nossa equipe para o veículo jurídico Migalhas.

https://www.migalhas.com.br/depeso/364491/pacientes-com-cancer-tem-direitos-a-medicacao-pelo-sus

Para tratamento de alto custo para os beneficiários de planos de saúde, leia o nosso outro artigo publicado no site, dedicado especialmente a nossas clientes com trombofilia durante a gestação e que buscaram na justiça o direito a enoxaparina sódica!

Gestantes com trombofilia. O que fazer?

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A mudança da CID-10 para CID-11 ocorreu em razão da evolução da medicina, com mais conhecimento, necessário para maior compreensão das individualidades das pessoas do espectro autista.

Mudanças importantes foram realizadas inserindo todos os transtornos como autismo infantil, a Síndrome de Rett, a Síndrome de Asperger, o transtorno desintegrativo da infância e o transtorno com hipercinesia, em apenas um único diagnóstico: o TEA (Transtorno do Espectro do Autismo).

A lei 9.656/98 traz no artigo 10 informa expressamente que o plano de saúde deve dispor ao consumidor a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, devendo custear tratamentos das doenças classificadas e listadas na Organização Mundial da Saúde.

Destaca-se, portanto, que lendo o referido artigo, há uma imposição ao plano de saúde, sendo este obrigado a custear “TRATAMENTOS“!

Portanto, considerando que a operadora do plano de saúde não pode definir o tratamento, quem o faz é o médico assistente que acompanha o paciente, cabe a ela custear por todos os meios necessários para manutenção, recuperação, o tratamento, reabilitação destas doenças (artigo 35-F da mesma lei).

O tratamento também engloba os custos com o medicamentos, ou seja, MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO. Isso quer dizer que o plano de saúde pode sim ser obrigado a custear os medicamentos necessários ao tratamento, a depender de alguns critérios.

Em decorrência disso, tem-se que NÃO cabe ao plano de saúde contestar o tratamento prescrito pelo(a) profissional da saúde. Ao plano, cabe, tão somente cumprir seu dever de custeio, nos termos do que determina o art. 10 da lei 9659/98.

Então, se você tem alguma doença listada no CID e o plano de saúde está negando algum tratamento, saiba que o plano pode ser obrigado a custear todo esse tratamento.

Texto escrito por nossa equipe para o veículo jurídico Migalhas.

https://www.migalhas.com.br/depeso/357590/o-que-mudou-na-classificacao-do-autismo-e-nos-pedidos-de-tratamento

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Conforme expresso na legislação, a carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme disposição do art. 12, inciso V, da lei 9.656/98.

A mera prescrição do médico especialista, devidamente fundamentada, indicando a necessidade do paciente precisar do tratamento com aquela medicação, não existindo outro fármaco alternativo ou similar para conter aquela grave doença, com o mesmo resultado, já é suficiente para ter o direito à cobertura por parte do plano. Ainda, deve estar expresso no laudo que é um quadro clínico grave, e, caso não ocorra o uso regular e contínuo imediatamente, causará risco de vida ao paciente.

Nesse contexto, o que se extrai do art. 12, V, “c”, e do art. 35-C, I, da lei 9.656/98, assim como do art. 3º, XIV, da Resolução Normativa ANS 259/2011 é: nos casos de urgência e de emergência, ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas da celebração do contrato, a operadora de saúde deve prestar atendimento integral e de forma imediata.

A cobertura e as despesas com a internação do paciente nos casos de emergência ficam a cargo da operadora do plano até a alta hospitalar, conforme dispõe o art. 35-C, I, da lei 9.656/98 e os artigos 3º Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) 13/1998.

• “Art. 3º Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimento de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, dos órgãos e funções.“

Destaca-se, ainda, o conceito de emergência disposto no art. 35-C da lei 9.656/98:

• “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

No mesmo sentido, já há entendimento sumulado no verbete 597 do STJ. Vejamos: 

• “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Sendo assim, a determinação da equipe médica que acompanha o paciente é fundamental, descrevendo a situação emergencial, a necessidade daquele medicamento, especificamente, pois há risco de metástase ou de vida caso o referido tratamento não ocorra, assim como atestado destacar os excelentes resultados que a medicação vem ofertando aos pacientes com tal patologia, de modo a resguardar a vida do consumidor.

Portanto, havendo expressa indicação médica que aquele medicamento é o único eficaz para o tratamento oncológico, não pode ser excluído da cobertura contratual, devendo o plano arcar com os custos.

Texto escrito por nossa equipe para o veículo jurídico Migalhas.

https://www.migalhas.com.br/depeso/357395/planos-de-saude-sao-obrigados-a-custear-medicacao-de-alto-custo

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A carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme disposição do art. 12, inciso V, da lei 9.656/98.

A mera solicitação médica do obstetra indicando a necessidade da gestante precisar passar pelo procedimento cirúrgico da cesariana, seja por sofrimento fetal agudo, bradicardia, colo do útero curto, etc., representa que é um quadro clínico grave, e, caso não haja imediatamente a cesariana, causará risco de vida ao feto e a parturiente. Ou seja, o procedimento visa preservar a vida da mãe e da criança.

Nesse contexto, o que se extrai do art. 12, V, “c”, e do art. 35-C, I, da lei 9.656/98, assim como do art. 3º, XIV, da Resolução Normativa ANS nº 259/2011 é: nos casos de urgência e de emergência, ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas da celebração do contrato, a operadora de saúde deve prestar atendimento integral e de forma imediata.

Conforme expresso na legislação, as despesas com a internação do paciente nos casos de emergência ficam a cargo da operadora do plano até a alta hospitalar, conforme dispõe o art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98 e os artigos 3º e 4º Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 13/1998.

• “Art. 3º  Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimento de urgência e emergência que evoluírem para internação,  desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, dos órgãos e funções.” (…)
• “Art. 4º  Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional.”

Destaca-se, ainda, o conceito de emergência disposto no art. 35-C da lei 9.656/98:

• “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

No mesmo sentido, já há entendimento sumulado no verbete nº 597 do STJ. Vejamos: 

• “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Portanto, a indicação médica da cesárea não pode ser excluída da cobertura contratual. A determinação da equipe médica que acompanha a paciente é fundamental, descrevendo a situação emergencial, a necessidade da cesárea, pois há risco de vida para a criança e a mãe caso o referido procedimento não ocorra.

Texto escrito por nossa equipe para o veículo jurídico Migalhas.

https://www.migalhas.com.br/depeso/357208/planos-de-saude-sao-obrigados-a-custear-parto-de-carater-urgente

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Contudo, as obrigações dos planos são bem mais abrangentes do que a maioria dos consumidores imagina, e é determinada pelo artigo 10 da lei 9.656/98, conhecida no mundo jurídico como a lei dos planos de saúde.

O artigo 10 informa expressamente que o plano de saúde deve dispor ao consumidor a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, devendo custear partos e tratamentos das doenças classificadas e listadas na Organização Mundial da Saúde.

Destaca-se, portanto, que lendo o referido artigo, há uma imposição ao plano de saúde, sendo este obrigado a custear “TRATAMENTOS”!

O tratamento também engloba os custos com o medicamentos, ou seja, MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO. Isso quer dizer que o plano de saúde pode sim ser obrigado a custear os medicamentos necessários ao tratamento, a depender de alguns critérios.

Entretanto, o que se observa diariamente são os planos negando os requerimentos dos consumidores, geralmente alegando:

• O tratamento não está no rol de cobertura obrigatória da ANS;
• O tratamento é domiciliar, não devendo ser repassado os custos ao plano de saúde;
• Há carência contratual do paciente;

É importante destacar que, se o plano de saúde traz cobertura da patologia, ele deve custear o tratamento prescrito, não podendo haver qualquer interferência do plano de saúde em qual medicação deve ser usada para tratar o paciente.

Em decorrência disso, tem-se que NÃO cabe ao plano de saúde contestar o tratamento prescrito pelo(a) profissional da saúde. Ao plano, cabe, tão somente cumprir seu dever de custeio, nos termos do que determina o art. 10 da lei 9659/98.

Então, se você tem plano de saúde e está precisando fazer algum tratamento com medicamento de alto custo, saiba que o plano pode ser obrigado a custear todo esse tratamento, inclusive, fornecendo o medicamento que você precisa, de acordo com o que foi passado pelo seu médico.

Texto escrito por nossa equipe para o veículo jurídico Migalhas.

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No Estado do Rio de Janeiro, por exemplo,  tal equívoco é cristalino, considerando que há norma do CREMERJ sobre o assunto. A Resolução Conjunta SES/SOTIERJ/CREMERJ 147, de 10/7/13, que informa que a UTI/CTI se destina a PACIENTES GRAVES OU COM RISCO DE MORTE.

Sendo assim, jamais uma internação do consumidor em UTI deveria ser negada pelo plano de saúde, considerando que a carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, inciso V, da lei 9.656/98.

Como se vê, a mera solicitação médica indicando a necessidade do paciente para o leito UTI representa que é um quadro clínico grave, e, caso não haja imediata internação, com  tratamento adequado, causará risco de vida ao consumidor.

Nesse contexto, o que se extrai do art. 12, V, “c”, e do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, assim como do art. 3º, XIV, da Resolução Normativa ANS 259/11 é: nos casos de urgência e de emergência, ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas da celebração do contrato, a operadora de saúde deve prestar atendimento integral e de forma imediata.

Conforme expresso na legislação, as despesas com a internação do paciente nos casos de emergência ficam a cargo da operadora do plano até a alta hospitalar, conforme dispõe o art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98 e o art. 3º da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) 13/98.

Destaca-se, ainda, o conceito de emergência disposto no art. 35-C da lei 9.656/98: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”.

No mesmo sentido, já há entendimento sumulado no verbete 597 do STJ. Vejamos: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Por fim, ainda que no contrato de plano de saúde contenha cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva qualquer cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários para melhor tratamento da doença com cobertura pelo plano.

Desse modo, a prescrição do tratamento indicado pela equipe médica que acompanha o paciente é fundamental, descrevendo a situação emergencial, a necessidade daquele tratamento e se há risco de vida ou de lesões irreparáveis. 

Portanto, a negativa de custeio das Operadoras de Planos de Saúde é abusiva e ilegal, assim como é nula a cláusula contratual que vulnera o direito do consumidor a tratamento de saúde, sendo da essência do contrato o custeio dos meios necessários à recuperação do seu segurado.

Texto escrito por nossa equipe para o veículo jurídico Migalhas.

https://www.migalhas.com.br/depeso/357119/planos-de-saude-sao-obrigados-a-custear-tratamento-em-uti-cti

O post Planos de saúde são obrigados a custear tratamento em UTI/CTI apareceu primeiro em Santos e Dondeo Advogados.