Geralmente quando pensamos em planos de saúde vem em mente somente a cobertura e custeio de consultas, exames e internações, certo?
Contudo, as obrigações dos planos são bem mais abrangentes do que a maioria dos consumidores imagina, e é determinada pelo artigo 10 da lei 9.656/98, conhecida no mundo jurídico como a lei dos planos de saúde.
O artigo 10 informa expressamente que o plano de saúde deve dispor ao consumidor a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, devendo custear partos e tratamentos das doenças classificadas e listadas na Organização Mundial da Saúde.
Destaca-se, portanto, que lendo o referido artigo, há uma imposição ao plano de saúde, sendo este obrigado a custear “TRATAMENTOS”!
O tratamento também engloba os custos com o medicamentos, ou seja, MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO. Isso quer dizer que o plano de saúde pode sim ser obrigado a custear os medicamentos necessários ao tratamento, a depender de alguns critérios.
Entretanto, o que se observa diariamente são os planos negando os requerimentos dos consumidores, geralmente alegando:
- O tratamento não está no rol de cobertura obrigatória da ANS;
- O tratamento é domiciliar, não devendo ser repassado os custos ao plano de saúde;
- Há carência contratual do paciente;
É importante destacar que, se o plano de saúde traz cobertura da patologia, ele deve custear o tratamento prescrito, não podendo haver qualquer interferência do plano de saúde em qual medicação deve ser usada para tratar o paciente.
Em decorrência disso, tem-se que NÃO cabe ao plano de saúde contestar o tratamento prescrito pelo(a) profissional da saúde. Ao plano, cabe, tão somente cumprir seu dever de custeio, nos termos do que determina o art. 10 da lei 9659/98.
Então, se você tem plano de saúde e está precisando fazer algum tratamento com medicamento de alto custo, saiba que o plano pode ser obrigado a custear todo esse tratamento, inclusive, fornecendo o medicamento que você precisa, de acordo com o que foi passado pelo seu médico.
Texto escrito por nossa equipe para o veículo jurídico Migalhas.
